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基層醫療機構的生化檢驗現狀和改善措施

    但我們也要認識到從“軟件”方面來講還有很長的路要走，具體表現為儀器設備的使用上還存在明顯的不足，亟需提高人員的職業素養和管理水平。

    就此我們走訪了全國各地區的具有代表性的基層醫療機構，了解到了許多現實的情況。具體到各基層醫療機構所配置的全自動生化分析儀，具有以下幾個特點：

    1、國產化：目前全自動生化分析儀的市場趨于成熟，以傳統的濕式全自動生化分析儀為主，國產品牌的設備具有價格優勢，鄉鎮一級的醫院基本采用國產全自動生化分析儀，普遍來說廠家的售后培訓和服務做的不夠。

    2、低通量：由于門診量不大，基本上采用200-400速的設備，800速以上的設備很少見。

    3、開放式：即可以使用各種品牌的生化檢測試劑。大多數全自動生化分析儀都采用經銷商投放的模式，這種模式下經銷商往往配備較為便宜的國產品牌試劑來爭取利益最大化，而且由于每個試劑生產商都有相對便宜的一種或幾種試劑，往往會出現一家醫院采用多個品牌生化試劑的現象。即使設備投放的合同期結束了，由于慣性的原因醫院也大都會繼續使用同樣的試劑。

    4、配套設備不齊全：從使用角度來講傳統的全自動生化分析儀需要配備純水機、污水處理設備、UPS、離心機等設施設備， 但是從我們走訪的基層醫院的現狀來說很不理想。沒有一家醫院配置有污水處理系統，基本上都是用污水桶裝滿后直接倒入下水道；不到一半的醫院配置了純水機，有的使用自制蒸餾水，還有的使用桶裝飲用純凈水；配置UPS的醫院也很少，不到調查總數的20%；每家醫院都配置了離心機，因為需要制備成血清才能檢測，但我們發現很多離心機達不到使用要求，比如離心半徑太小、標稱最高轉速4000轉/分而實際卻達不到等。

    以上幾點說明想要在基層規范和有效的開展臨床生化檢驗（其他檢驗也一樣），還需要從制定相關法規和提高上級部門監管力度的方面來加以約束。從某種意義上來說這個不難，也許幾個業內專家和領導坐在一起就可以開始著手解決。困難的是還需要提高基層從業人員的整體水平，而這是一項長遠而艱巨的任務。

    得益于國內醫療器械產業的發展，目前基層醫院檢驗科所使用的設備從檢驗原理和操作的角度來說與大型三甲醫院基本沒有差別，這些設備都屬于專業化的設備，需要具有職業資格證的人員才能使用和出具檢驗報告。根據我們調查走訪的多家基層醫院的情況來看，雖然操作者都具備檢驗技師資格證，但專業素質參差不齊，某種程度上講這與職業教育和高等教育的現狀有著必然的聯系。

    檢驗學專業的學生在學校內很難做到理論與實際結合，真正的實踐也就是在那短暫的畢業實習期去各大醫院學習實際經驗，某些學校的畢業生甚至都沒有這樣的機會，這些人即使通過理論考試拿到職業資格證也很難直接上崗。對于大型醫院來說，由于上級部門監管力度強，行業精英匯集，檢驗科室的強大實力會得以很好地保持和延續，新進的檢驗人員（一般都是優秀的應屆生）進過“傳幫帶”可以較快地提高職業素養和專業水平。而那些偏遠地區的基層醫院本身就實力薄弱，對人才的吸引力也小，想要通過自身的發展來完善和提高其難度可想而知。

    還是以全自動生化分析儀為例，基層醫療機構在使用傳統的全自動生化分析儀時會有以下幾方面的問題，這些問題點都將直接影響檢驗結果的準確性和可靠性，恰恰這就是檢驗之根本。

    1、使用規范化

    上文已經提到過在設備配置方面的問題，這些都會影響全自動生化分析儀的使用。純水機可以說是傳統生化分析儀的標配，設備的清洗和生化檢測過程都會大量使用純水。自制蒸餾水人為因素太多很難控制，飲用桶裝純凈水更加難以保證質量，這些都可能直接造成檢驗結果的錯誤；檢驗污水里面含有多種有毒有害化學成分以及潛在的具有感染風險的物質成分，污水處理設備也是必備的；離心機的規格如果不達標，將會帶來固體成分分離不徹底的問題，也會影響檢驗結果，還可能堵塞針管。

    2、設備的維護和保養

    傳統全自動生化分析儀需要嚴格的日常保養，儀器有很多的氣泵、閥門、比色杯等等部件，要定期清洗維護，保養不好的話故障概率較高。基層醫院離大城市比較遠，通常售后維修反應時間很長，可能一些小故障就需等待3到5天才能處理，嚴重影響日常工作。另外維護如果做得不好，即使設備沒出故障，也有可能影響檢驗結果。下面是某基層醫院生化檢測的現場圖片。

    3、設備不是每天開機

    基層醫療機構的生化分析儀通常不會24小時開機，一是由于樣本量太少，二是因24小時開機儀器折舊太快，可能換一個燈泡就會花費三個月生化檢驗的利潤。我們走訪的醫院大多數每周有兩天或者三天開展生化檢驗，其他時間設備關機。當天的樣本收集起來，保存到開機的時候才能檢驗，這無疑會加長檢驗周期，如果收集的樣本保存不當的話不可避免的會給檢驗結果的準確性帶來很大影響。

    4、試劑包裝量太大

    試劑包裝通常為100ml以上，每個測試需要的試劑僅僅是50~200ul左右，也就是說一個最小包裝的生化試劑通常要做幾百個到一千個以上的測試。這對基層醫院來說，基本上需要一個月有的甚至要半年才能使用完一個包裝。但是包裝開封后冷藏的有效期通常為2周，考慮到成本因素醫院基本上都是用完為止，過有效期后的試劑性能將大大降低，嚴重影響結果準確性。

    5、定標問題

    這里所說的定標問題是與所使用的試劑品牌多樣化以及日常質控有效性相互關聯的。大多數的試劑廠家隨試劑提供標準品，用來供用戶定標時使用，這些標準品往往都是純品。大型醫院里面通常采用國際公認的標準品來進行定標，這些標準品一般是復合血清，針對不同的系統（設備和試劑）以及不同的試劑方法學會給出不同的標準值。而基層醫療機構由于經濟方面的原因大都采用試劑廠商提供的純品來定標，這樣往往很難消除基質效應的影響。第4點中提到的試劑開瓶半個月后性能會顯著變化，需要頻繁定標和質控來進行調整和監控，從經濟角度講也是基層醫療機構所做不到的。

     6、質控問題

    質控和定標問題一樣，如果醫療機構采用相同品牌國際公認的標準品和質控品來做日常的定標和質控，將會取得很好的效果，溯源性能夠得到保證。基層醫療機構往往做不到這一點，質控品靶值的確定、質控結果解讀、質控失控后的標準操作等等這些對于基層從業者來說都太過復雜繁瑣。現在基層的衛計部門已經開始加強對所轄區域的醫療機構進行相關方面的監督和培訓，這是很好的趨勢。

    綜上所述，基層醫療機構開展生化檢驗的現狀不是很樂觀，規范化方面有很大的提升空間，其他的檢驗項目大都也是相同的情況。

    一個很簡單的例子：我們走訪的一家鎮衛生院，檢驗科有一位退休返聘的老同志，他之前是在市里的大醫院工作。來到鎮衛生院后，在院長的支持下借鑒之前單位的經驗對檢驗科進行了一番改造，建立了規范化的管理制度，對在職檢驗人員進行了手把手系統的培訓。這家醫院的檢驗科水平是走訪的這么多家基層醫療機構中最過硬最為令人放心的，自然這家醫院的檢驗結果也更加可靠。

    大力培養人才，提高基層醫療從業人員的待遇是必由之路，如果說這些措施需要一個長期的實施過程，不能解燃眉之急，那么在基層推廣POCT產品有望在較短的時間內改善現狀，提高基層檢驗報告的準確性和可靠性。隨著國家醫改的推進，使得基層衛生投入加大，農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設對快速便捷、簡單易用的檢驗需求不斷增長，POCT是目前來看最能滿足這一趨勢的檢驗手段。

來源：中華檢驗醫學網